社区慢性心衰高危人群应用双向联动疾病管理的效果评价

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摘要：目的：通过实验的方式讨论在社区慢性心衰高危人群中应用双向联动疾病管理的效果以及优势。方法：笔者从社区医疗机构获取信息，然后将240例心衰高危病人列为此次试验的对象，在实验进行的初期使用随机分组的方式分为干预组以及对照组，在接下来的叙述中将干预组名为A组，对照组则为B组。对于A组的患者进行针对性的双向联动疾病管理，在进行管理之前对于患者的情况进行详细的研究，并且本源的相关专家学者制定了详细的双向联动疾病管理方案，对于B组的患者则是进行常规的疾病管理方式，并不进行针对性的干涉管理，对于两组的慢性心衰高危人群进行详细的病情记录，本次的试验一共进行两年的时间，在实验结束之后观察两组病人的管理结果。结果：两组的试验对象在为期两年的试验周期之后自身的身体状况、自身的生活能力、慢性心衰并发症几率以及生活质量环节相较于实验之前均有大幅度的提升，但是在实际实验结果的对比中A组患者的提升明显高于B组患者，两组结果的差异有非常明显的统计学意义。但是两组在实际的心衰发病几率方面并没有明显的差异，无统计学意义（P＞0.05）。结论：社区需要和医院建立良好的关系，通过双向联动疾病管理模式的使用能够极大的提升慢性心衰人群对相关疾病的认知，并且增加自身的管理意识，时刻提醒试验对象保持健康的饮食与生活习惯，有效的提升患者的生活质量，能够非常有效的减少该人群在心衰B期、C期和D期的总体发病几率，为预防慢性心衰高危人群进行早期的治疗干预提供了新的管理思路，并且以该管理模式为基础能够开展有效的社区高发病率疾病的早期管理工作。    
关键词：双向联动、慢性病管理、应用分析
慢性心力衰竭属于一种较为常见的病症，再发病的初期具有较强的危害性，并且致死率与致残率一直高居不下。根据相关医疗机构统计的数据显示，情况较为严重的慢性心力衰竭患者在三年、六年内的死亡率分别是25％与70％。国外权威的医疗机构将慢性心力衰竭分为以下四个阶段，其中包含有A期、B期、C期和D期，A期患者的病情较轻表现出一些基本的冰镇，当患者处于A期阶段可以采取有效的手段阻止心衰的并发，有效的降低慢性心力衰竭的死亡率。在我国对于慢性心力衰竭的干预性治疗还停留在传统模式上，并且干预治疗与管理都是以医院为主，并且在医院接受治疗的对象主要是以晚期慢性心力衰竭的患者为主，无法进行良好的慢性心衰预防工作。针对这种情况医疗部分应当积极的进行关口前移，加强对慢性心衰高危人群的早期干预并且进行针对性的预防能够有效地降低慢性心衰的发病率。针对此种情况，打造一个适合我国现状的慢性心衰干预管理模式刻不容缓。在笔者的工作中积极开展医院与社区展开双向联动疾病管理，并且在实际的操作中取得了较好的成效，并且加强了社区与医院之间的联系，详细的报告如下文所示。
1对象与方法
1.1 研究对象
在2018年期间对指点社区的900名高龄老人进行基础的身体检查，并且通过问卷调查的方法筛选出符合条件的试验对象，经过最终的统计与筛选了240名慢性心衰高危患者作为本次实验的对象。筛选标准:（1）240名患者均满足慢性心力衰竭A期的标准，患者患有不同程度的高血压、动脉粥样硬化性疾病、糖尿病、肥胖、应用心脏毒性药物的病史或心肌病家族史等，但是患者的心脏结构并未出现明显的改变，不会影响长期的试验观察；（2）实验对象的年龄区间在65岁到75岁之间；（3）试验对象及家属知晓本次实验的详情，并且试验对象自愿参与本次的实验，签署了相关的合同。排除标准：（1）患者有严重的肿瘤病史并且自理能力不强；（2）患者的指标不符合本次实验的标准，患者无法按照实验的规定进行治疗或者是往期治疗资料不全的患者；（3）病人的慢性心衰处于B/C/D期。
1.2 研究方法
本次的试验严格遵循临床试验的所有标准，并且医院方面也同患者签署合同，保证实验的正常开展，对所有的试验对象进行随机分组，两组实验对象被分为干预组与对照组（干预组为A组，对照组为B组），总的来说两组实验对象的各项指标基本保持一致，依照平均分租的原则两组分别有120例实验对象。在实验正式开展之前，通过采用问卷调查的方式，对两组试验对象进行基础情况的了解。然后征求干预组试验对象的意愿，进行家庭医生的签约并且根据患者的实际情况进行医疗档案的备案，家庭医生在社区服务时会严格遵守相关的规章制度，每隔一段时间就会对试验对象进行医疗常识的教育、指导病人的用药方法以及对于病人的生活习惯与饮食习惯进行建议，在实验进行半年之后进行一次全体的体检，家庭医生将体检所获得的相关数据传输至相对应的医院数据库中，在专科医生接收到数据之后可以根据数据的情况对社区家庭医生进行用药的指导。并且医院方面每五周会派出一名患者定期到社区进行治疗。对于社区中不能够解决病情的试验对象，将会由专科医生接受接受医院的干预性治疗。对照组的试验对象则是采用常规的管理方法，对于对照组的患者采取相同的检测标准，并且及时的记录相关的数据。将两年内获得的数据进行比较分析，并且依照比较的方法评估双向联动疾病管理模式的效果。
2结果
2.1两组患者基线临床资料比较
A组的试验对象平均年龄为70.41岁，而B组的试验对象的平均年龄为71.46岁，两组实验对象在平均年龄上并无明显的差别；并且在进行干预管理之前两组的实验对象的生活状况差距不大，对于实验的结果并无明显的影响。
2.2两组患者干预前后疾病知识、日常生活管理和依从性比较
A组干预组的试验对象在进行为期两年的双向联动疾病管理之后生活习惯出现的明显的改变，试验对象增加了日常运动量，并且增加了高血压与糖尿病的控制力度，实验效果显著；并且相关的数据明显高于干预前的数据，实验的效果较为明显；不过对于A组与B组的心衰发病率的情况相比，两者并没较大的差别，无统计学意义，详细的实验数据见表1。

变量	A组管理前	A组管理后	B组管理前	B组管理后
低盐饮食	37(30.83)	88(73.33)	38(31.66)	41(34.16)
适度运动	40(33.33)	82(68.33)	38(31.66)	42(35.00)
高血压控制	20（16.70)	53（57.60）	21(17.50)	45(50.56)
糖尿病控制	8（6.70）	17(68.00)	9（7.50）	16(55.17)
心衰发生	0(0.00)	2(0.83)	0(0.00)	3(0.80)

（表1两组患者干预后疾病知识、日常生活管理和依从性比较）
3讨论
慢性心衰是一种较为常见的病症，并且在高龄人群中有较高的发病几率，当出现心衰时说明患者的心脏病正在处于最严重的阶段，并且伴随着患者的年龄的增长，出现心衰的几率呈现逐渐上升的趋势。根据国内外相关医疗结构的统计结果显示，在发达国家的成人群里中心衰的发病几率为1％左右，但是当年龄增加到七十岁，人们的患病几率就增加到了10％左右，心衰出现的几率呈现大幅度的上升。对于传统的心衰干预方法进行创新，在医院与社区之间建立良好的联动关系，并且在家庭医生与专科医生之间建立交流合作，可以提升患者的生活质量，并且减少患者在医院与家庭之间的来往次数，进一步缓解患者心衰病情的发展状况。通过相关的试验证明，应当对慢性心衰与潜伏期患者进行科学、规范的干预性管理，缩减患者心衰发病的几率，增值病情的发展，增加患者的寿命。在本次试验的过程中专科医生将会定期到社区医院进行指导，进一步规范社区诊所的治疗标准，诊所的家庭医生将会对患者进行定期的治疗以及药物配给，对患者的生活以及饮食习惯进行指导，并且通过现代化的交流平台的使用，在家庭医生与专科医生之间建立病情交流群，社区医生可以将遇到的难题在微信群内进行分享，方便大家讨论与诊断，专家将会对疑难杂症进行专门的诊断，方便医生之间的沟通，并且进一步提升社区诊所的医疗水平，患者将会在这个过程中得到非常多的好处，家庭医生在接受专家的指导之后可以更好地进行患者服务工作，通过权威的诊断与治疗可以进一步提升患者对家庭医生的依从度以及信任度。
笔者通过本实验发现，患者在接受双向联动疾病管理模式之后，干预组的试验对象对自身的疾病认知程度、医师依从度、甚至是日常生活的自理能力明显的高于对照组的试验对象；通过分数的方式对干预组的生活质量进行评估，干预组实验对象的平均生活质量为81分，远远高于及格线标准，除此之外对照组的分数为70分，干预组远远高于对照组试验对象平均数值，此实验证明双向联动疾病管理方法具有较大的应用价值，患者对疾病的认识率、依从度和日常管理能力均高于干预前。对于两组试验对象在慢性心衰发病率方面并无明显的差异，这种实验结果的造成可能与干预时间较短有关。各种心脏疾病也可能会成为慢性心衰的诱因。心力衰竭各个阶段演化需要的时间非常长，但是根据患者实际情况的一心概念股会有几年到十几年的时间。在心脏衰竭A期进行早期的干预措施会取得非常好的效果，需要根据我国的实际情况进行双向联动疾病治疗管理模式的设计与应用，可有效地降低我国的慢性心衰的发病率。除此之外，社区可以和专科医院之间建立良好的合作关系，为社区诊所以及家庭医生创建绿色通道，使患者能尽早的接受治疗，能够在日常的社区管理的过程中即使发现病情，做到早通知早预防早治疗，能够非常有效地阻断患者的病情进一步恶化，将患者的病情稳定在A期与B期之间。
由于双线联动疾病管理的使用能够极大的缩短社区与医院之间的联系，一部分的诊断事项以及注意事项可以通过社区为单位进行挨家挨户的通知，能够极大的节省患者的时间，能够防止患者的病情进一步恶化。
根据上文的论述，现阶段医疗条件正在不断的提升，社区医疗在整个医疗体系中占据非常重要的地位，能够对慢性疾病的预防与治疗起到非常良好的管理效果。笔者在本文中实验的双向联动疾病管理的方法是一种科学、合理的模式，在此基础上可以进一步提升患者的认知率、以此为基础可以进一步完善分级治疗模式。

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